Toxoplasmosis and pregnancy

 

INTRODUCTION

التوكسوبلازما جوندي هو طفيلي أولي في كل مكان يصيب البشر في أماكن مختلفة. يتم اكتساب الطفيل بشكل رئيسي خلال الطفولة والمراهقة. في البلدان ذات المناخ المعتدل المتقدمة صناعيًا ، انخفض انتشار العدوى على مدى الثلاثين عامًا الماضية ، حيث أظهر 10 إلى 50 بالمائة من البالغين الذين تتراوح أعمارهم بين 15 و 45 عامًا أدلة مصلية على الإصابة السابقة. توجد معدلات إصابة أعلى بكثير (تصل إلى 80 في المائة) في المناطق المدارية في المجتمعات المعرضة للتربة الملوثة ، واللحوم غير المطهية جيدًا ، أو المياه غير المفلترة

 

بمجرد إصابة الشخص بالعدوى ، يظل الطفيل كامنًا في الأنسجة العصبية والعضلية ولن يتم القضاء عليه أبدًا. تشير الدراسات التي أُجريت في أوروبا وأمريكا الشمالية إلى أن الغالبية العظمى من البشر المؤهلين للمناعة قادرون على الحد من انتشار الطفيل وتلف الأنسجة المصاحب ، مما يضمن بقائه في شكله الخامل. التهاب الشبكية والمشيمية (التهاب الشبكية المشيمية) هو أكثر المظاهر الدائمة شيوعًا لعدوى التوكسوبلازمية. في أوروبا وأمريكا الشمالية ، يصاب ما يصل إلى 1 بالمائة من الأفراد المصابين في نهاية المطاف بمثل هذه الآفات

 

SOURCES OF INFECTION

 

التوكسوبلازما جوندي هو طفيلي ملزم داخل الخلايا يوجد في ثلاثة أشكال: البويضة ، التي تتساقط فقط في براز القطط ؛ tachyzoite (شكل سريع الانقسام لوحظ في المرحلة الحادة من العدوى) ؛ والبراديزويت (شكل بطيء النمو لوحظ داخل أكياس الأنسجة). أثناء الإصابة الأولية ، يمكن للقطط أن تفرز ملايين البويضات يوميًا من القناة الهضمية لفترة تتراوح من أسبوع إلى ثلاثة أسابيع. تصبح هذه البويضات معدية بعد يوم إلى خمسة أيام وقد تظل معدية لأكثر من عام ، خاصة في البيئات الدافئة والرطبة. عادة ما تطور القطط مناعة بعد الإصابة الأولية ؛ لذلك ، من غير المحتمل تكرار الإصابة بمرور البويضات

 

PATHOGENESIS

تنتقل عدوى التوكسوبلازما الأمومية عن طريق الفم. تنتج العدوى الجنينية عن انتقال الطفيليات عبر المشيمة بعد الإصابة الأولية للأم. من المحتمل أن يحدث الانتقال في معظم الحالات خلال مرحلة الطفيل في الأيام التي تلي الإصابة وقبل تطور الاستجابة المصلية. للبقاء على قيد الحياة والتكاثر ، يغزو التاكيزوزيت الخلايا المضيفة ، خاصة في الدماغ والعضلات ، حيث يشكل أكياس الأنسجة التي يمكن أن تظل كامنة لسنوات. في النماذج الحيوانية المختصة بالمناعة ، يمكن تكوين أكياس الأنسجة في غضون أسبوع من الإصابة. من غير المعروف كم من الوقت تستغرق هذه العملية في الجنين غير الناضج نسبيًا من الناحية المناعية. إن الانتقال من شكل التاكيزوزيت المعدي الحاد ، المسؤول عن تلف الخلايا ، إلى شكل البراديزويت الخامل الموجود في أكياس الأنسجة التي لا يمكن للمضادات الحيوية اختراقها ، له آثار مهمة على "نافذة الفرصة العلاجية"

 

MATERNAL INFECTION

Incidenceيتراوح معدل حدوث عدوى الأمهات أثناء الحمل من 1 إلى 8 لكل 1000 حالة حمل حساس ، مع أعلى المعدلات المبلغ عنها في فرنسا . يزداد خطر انتقال العدوى إلى الجنين بشكل حاد مع عمر الحمل عند الانقلاب المصلي .

 

النساء المؤهلات مناعياً المصابات قبل الحمل يكاد لا ينقلن داء المقوسات إلى الجنين ، على الرغم من وجود استثناءات نادرة تم الإبلاغ عنها. قد تصاب النساء اللواتي يعانين من نقص المناعة (مثل النساء المصابات بالإيدز أو تناول الأدوية المثبطة للمناعة) بتطفل الدم أثناء الحمل على الرغم من العدوى السابقة للحمل ؛ أطفالهم معرضون لخطر العدوى الخلقية

 

يعد داء المقوسات الخلقي الناتج عن الإصابة مرة أخرى حدثًا نادرًا ؛ تم الإبلاغ عن هذه الظاهرة في ما يقرب من ست نساء على مدى العقود الثلاثة الماضية. أظهرت إحدى الحالات الموثقة جيدًا أن المناعة السابقة ضد التوكسوبلازما لم تحمي من الإصابة مرة أخرى بسلالة غير نمطية

Clinical manifestations

العدوى الحادة في الأم عادة ما تكون بدون أعراض. عندما تحدث أعراض العدوى ، فهي غير محددة ، مثل التعب والحمى والصداع والضيق وألم عضلي. يعد اعتلال العقد اللمفية علامة أكثر تحديدًا للمرض. في دراسة جماعية أوروبية مستقبلية ، لوحظ اعتلال عقد لمفية في 7 بالمائة من 1144 امرأة حامل مصابة قبل تشخيص العدوى

 

Diagnosis

يجب اختبار النساء الحوامل اللواتي يعانين من مرض شبيه بعدد كريات الدم البيضاء ، ولكن اللواتي لديهن اختبار غير متجانس سلبي ، يجب اختبارهن بحثًا عن داء المقوسات كجزء من تقييمهن التشخيصي. لا نوصي بإجراء فحص روتيني لداء المقوسات في الحمل .

 

يتم تشخيص عدوى الأم أثناء الحمل بشكل أكثر دقة عندما يعتمد على ما لا يقل عن عينتين من الدم على الأقل بفاصل أسبوعين على مما يظهر التحول المصلي IgM أو IgG الخاص بالتوكسوبلازما السلبية إلى الإيجابية

FETAL INFECTION

Incidence

يزداد خطر الإصابة بالجنين مع تقدم عمر الحمل في وقت الانقلاب المصلي للأم. قدر التحليل التلوي لجميع الأفواج المتاحة خطر انتقال العدوى بنسبة 15 في المائة عندما تتحول مصلي الأم في 13 أسبوعًا ، و 44 في المائة في 26 أسبوعًا ، و 71 في المائة في 36 أسبوعًا]. على الرغم من أن هذه الأرقام تستند إلى النساء اللواتي عولجن في الغالب أثناء الحمل ، فمن المحتمل أن تكون قابلة للتعميم على النساء غير المعالجات ، حيث لا يوجد دليل واضح على أن العلاج قبل الولادة الذي يتم إعطاؤه في برامج الفحص يقلل من خطر انتقال داء المقوسات من الأم إلى الطفل

Diagnosis

الغرض الرئيسي من التشخيص السابق للولادة للعدوى الجنينية هو المساعدة في تحديد ما إذا كان ينبغي تغيير العلاج السابق للولادة من سبيرامايسين إلى تركيبة بيريميثامين-سلفوناميد. نظرًا لأن التشخيص قبل الولادة يتطلب بزل السلى ، وهو اختبار جائر مع مخاطر إجهاض صغيرة ولكن ثابتة ، يحتاج الأطباء إلى التأكد من أن النساء على دراية كافية لتمكينهن من تقييم الفوائد والمخاطر المحتملة عند اتخاذ قرار الخضوع للتشخيص قبل الولادة. على الرغم من عدم وجود تجارب معشاة ذات شواهد تقارن أنواع العلاج ، لم تقدم أي من الدراسات الأترابية المقارنة أي دليل على أن توليفة بيريميثامين - سلفوناميد أكثر فعالية من سبيرامايسين بالنسبة لأي نتائج تتعلق بداء المقوسات الخلقي في البشر

 

في بعض النساء ، يعد التشخيص قبل الولادة مهمًا للمساعدة في اتخاذ قرار بشأن إنهاء الحمل. يمكن أن يؤدي استبعاد عدوى الجنين عن طريق التشخيص السابق للولادة أيضًا إلى منع العلاج غير الضروري بعد الولادة عند الأطفال الذين ليس لديهم علامات سريرية لداء المقوسات وفي خطر منخفض للإصابة بالعدوى الخلقية

RATIONALE FOR PRENATAL TREATMENT

 

استند النهج المتبع في إدارة داء المقوسات أثناء الحمل إلى حد كبير على تجربة ديزمونتس وكوفرور ، اللذين أبلغا منذ ما يقرب من 40 عامًا أن العلاج السابق للولادة باستخدام سبيرامايسين كان مرتبطًا بانخفاض خطر الإصابة بالعدوى الخلقية. كانت النتائج التي توصلوا إليها معيبة لأنهم لم يأخذوا في الاعتبار حقيقة أن النساء المعالجات في دراستهن قد تم تحويلهن مصليًا في وقت مبكر من الحمل ، وبالتالي كن معرضات لخطر منخفض للإصابة بالعدوى الجنينية ، في حين أن النساء غير المعالجين في الغالب تحولن مصليًا في أواخر الحمل وكانوا في حالة عالية. خطر الإصابة بالجنين. تم دحض النتائج التي توصلوا إليها منذ ذلك الحين من خلال سلسلة من الدراسات الأترابية

 

TREATMENT REGIMENS

على الرغم من عدم وجود دليل على فعالية العلاج ، عادة ما يتم تقديم العلاج قبل الولادة للنساء الحوامل المصابات بداء المقوسات. يجب مناقشة عدم اليقين بشأن فعالية العلاج ، وخطر الآثار الضارة ، والاحتمال الكبير بأن الطفل لن يتعرض للإعاقة ، مع النساء عند اتخاذ قرار بشأن العلاج من عدمه.

 

سبيرامايسين - عادة ما يتم علاج النساء الحوامل المصابات بالعدوى أثناء الحمل على الفور باستخدام سبيرامايسين (1 غرام عن طريق الفم كل ثماني ساعات بدون طعام) ، وهو مضاد حيوي لماكرولايد مشابه للإريثروميسين. يتركز في المشيمة ، حيث يُعتقد أنه يعالج عدوى المشيمة وبالتالي يساعد على منع انتقال العدوى إلى الجنين ، نظريًا على الأقل. العقار مُرخص في أوروبا وكندا ، ومتاح في الولايات المتحدة للاستخدام أثناء الحمل Rhone-Poulenc

 

Pyrimethamine and sulfadiazine

هو أحد مضادات حمض الفوليك التي يمكن أن تسبب تثبيطًا لنخاع العظام مرتبطًا بالجرعة مع فقر الدم ، ونقص الكريات البيض ، ونقص الصفيحات. وهو ماسخ عند الحيوانات عندما يُعطى بجرعات كبيرة. السلفاديازين ، وهو مضاد آخر لحمض الفوليك ، يعمل بشكل تآزري مع البيريميثامين ضد T. gondii tachyzoites ، ويمكن أن يتسبب أيضًا في تثبيط نخاع العظام والفشل الكلوي الحاد القابل للانعكاس. بسبب السمية المحتملة لهذه الأدوية ، لا ينبغي النظر في استخدامها أثناء الحمل إلا إذا تم توثيق إصابة الجنين ، على الرغم من عدم وجود دليل سريري على أن هذه الأدوية أكثر فعالية من سبيرامايسين. لا توجد فوائد مباشرة للأم من هذه الأدوية

TERMINATION OF PREGNANCY 

يتم إنهاء حمل نسبة صغيرة من النساء بسبب داء المقوسات. ضمن برنامج الفحص قبل الولادة في فرنسا ، لا يُنصح بالإنهاء ما لم يكن هناك دليل واضح على وجود عدوى جنينية على أساس تفاعل البوليميراز المتسلسل الذي تم إجراؤه في مختبر مرجعي ودليل على وجود تشوهات داخل الجمجمة في الموجات فوق الصوتية للجنين. الأساس المنطقي لهذا النهج هو أن معظم الأطفال المصابين لديهم تكهن جيد ، وفي المتوسط ، لا يختلفون في نموهم في عمر ثلاث إلى أربع سنوات عن الأطفال غير المصابين. ومع ذلك ، يُعتقد أن الأجنة التي لديها أدلة بالموجات فوق الصوتية على وجود آفات داخل الجمجمة معرضة بشكل كبير لخطر الإصابة بعواقب عصبية خطيرة أو الوفاة بعد الولادة. ليس من الواضح ما إذا كان العلاج قبل الولادة يقلل من هذه المخاطر بمجرد ظهور الآفات داخل الجمجمة. في فرنسا ، ما يقرب من 1.4 في المائة (17/1208) من النساء المصابات يخضعن للإجهاض وأثبت أكثر من نصف حالات الحمل هذه إصابة الجنين

PREVENTION

الوقاية من العدوى الأولية تعتمد على تجنب مصادر العدوى. في حين أن الوصول إلى معلومات موثوقة حول مصادر العدوى مهم بلا شك ، وجدت مراجعة منهجية عدم وجود دليل واضح على أن مثل هذه المعلومات تغير سلوك المرأة أثناء الحمل. حددت الأدلة المستمدة من دراسات الحالة المتعلقة بعوامل الخطر في أوروبا المصادر الرئيسية التالية للعدوى

 

السفر إلى البلدان الأقل نموا هو عامل خطر رئيسي ، وخاصة إلى أمريكا الجنوبية ، حيث تسود أنماط وراثية أكثر ضراوة من الطفيليات

يجب على النساء تجنب شرب الماء غير المصفى في أي مكان

تجنب ابتلاع التربة من خلال الالتزام بنظافة اليدين بعد لمس التربة. يجب غسل الفاكهة والخضروات قبل الأكل.

اللحوم النيئة أو غير المطهية جيدًا هي مصدر مهم للعدوى. يجب غسل ألواح التقطيع والسكاكين والمغسلة والعدادات بعد تحضير الطعام. تجنب ملامسة الأغشية المخاطية عند التعامل مع اللحوم غير المطهية. يجب على النساء أيضًا تجنب تذوق اللحوم أثناء الطهي