malaria

                                                                         

                                                                                  الملاريا

INTRODUCTION  - 

الملاريا متوطنة في معظم المناطق الاستوائية. من بين ما يقرب من ثلاثة مليارات شخص يعيشون في 106 دولة معرضين ، يصاب حوالي 243 مليون شخص بالملاريا العرضية سنويًا . يُعزى معظمها إلى P. falciparum ، ولكن يمكن أن يسبب P. vivax و P. knowlesi أيضًا مرضًا شديدًا. بلغت وفيات الملاريا ذروتها عند 1.82 مليون في عام 2004 وانخفضت إلى 1.24 مليون في عام 2010 (714000 طفل أقل من 5 سنوات و 524000 شخص ≥5 سنوات) ؛ تحدث أكثر من 80 بالمائة من الوفيات في أفريقيا جنوب الصحراء.

تشمل المكونات الهامة لتقليل عبء المراضة والوفيات الناجمة عن الملاريا أدوات تشخيصية أكثر حساسية ، والاستخدام الفعال للأدوية المضادة للملاريا ، وتحسين الحماية الشخصية ومكافحة البعوض. يشمل نهج القضاء على الملاريا أو السيطرة عليها هذه الأساسيات ، إلى جانب التحسينات في تتبع الأمراض البشرية ومراقبة الطفيليات ، وإيصال الموارد بشكل فعال.

EPIDEMIOLOGY - 

تنتقل الملاريا عن طريق لدغة بعوضة الأنوفيلة الأنثوية ، والتي تحدث بشكل رئيسي بين الغسق والفجر. تشمل الآليات الأخرى النادرة نسبياً للانتقال: الأمراض المكتسبة خلقيًا ، ونقل الدم ، وتقاسم الإبر الملوثة ، وزرع الأعضاء .

تحدث الملاريا في معظم المناطق الاستوائية في العالم ، حيث تسبب P. falciparum أكبر عبء للمرض ، يليه P. vivax . P. falciparum سائد في أفريقيا وغينيا الجديدة وهيسبانيولا (هايتي والجمهورية الدومينيكية) ؛ P. vivax أكثر شيوعًا في الأمريكتين وغرب المحيط الهادئ. انتشار هذين النوعين متساوٍ تقريبًا في شبه القارة الهندية وشرق آسيا وأوقيانوسيا . الملاريا P. غير شائعة وتوجد في معظم المناطق الموطونة ، وخاصة في أفريقيا جنوب الصحراء الكبرى. P. ovale ، حتى أقل شيوعًا ، غير معتاد نسبيًا خارج إفريقيا ، وحيث يوجد ، يتألف من <1 بالمائة من العزلات. تم التعرف على P. knowlesi ، المشابه شكليا للملاريا P. بالطرق الجزيئية في المرضى في ماليزيا والفلبين وتايلاند وميانمار ؛ لم يثبت بعد أن هذا النوع ينتقل من البشر إلى البعوض (على سبيل المثال ، قد يكون هناك حاجة لخزان قرد لإصابة البعوض).

قد تختلف وبائيات الملاريا اختلافًا كبيرًا حتى داخل المناطق الجغرافية الصغيرة نسبيًا. تم تعريف التوطن تقليديا من حيث معدلات التطفل أو معدلات الاصابة الواضحة لدى الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين سنتين وتسع سنوات على أنها نقص في الدم (≤10 في المائة) ، وباء متوسط ​​(11 إلى 50 في المائة) ، وفرط انتشار (51 إلى 74 في المائة) ، وبطري هولندي (≥ 75 بالمائة). في المناطق الخلقية والمفرطة (على سبيل المثال ، مناطق معينة من أفريقيا الاستوائية أو غينيا الجديدة الساحلية حيث تنتقل بكتيريا المنجلية المكثفة) ، قد يتلقى الناس أكثر من لدغة البعوض المعدية في اليوم ، ويصابون بالعدوى بشكل متكرر طوال حياتهم. في مثل هذه الظروف مع انتقال مكثف دائم ، تكون المراضة والوفيات بسبب الملاريا أثناء الطفولة كبيرة.

معدل التلقيح الحشري (EIR ، عدد عضات الأنوفلين المعدية لكل شخص في السنة) هو مصطلح يستخدم للإشارة إلى شدة الانتقال. في حين أن هناك اختلافات موسمية وجغرافية ، فإن معدل EIR أقل من 10 / سنة هو انتقال منخفض ، و 10 إلى 49 / سنة متوسط ​​، و -50 / سنة منطقة إرسال عالية. بشكل عام ، كلما ارتفع معدل الأثر البيئي ، زاد عبء الملاريا ، خاصة على الأطفال الصغار .

يُطلق على العدوى المستمرة على مدار العام انتقالاً مستقرًا ، وتحدث بشكل عام في المناطق التي تكون فيها معدلات التعرض للعدوى بمعدل -50 / سنويًا ؛ في مثل هذه المناطق ، تكون معظم حالات الإصابة بالملاريا عند البالغين عديمة الأعراض. في المناطق التي يكون فيها الانتقال منخفضًا أو موسميًا للغاية أو بؤريًا ، لا يتم اكتساب مناعة الحماية الكاملة ، ويحدث  الأعراض في جميع الأعمار. تتصرف الملاريا مثل الأمراض الوبائية في بعض المناطق ، خاصة تلك التي تعاني من الملاريا الموسمية غير المستقرة مثل شمال الهند (راجستان) ، سريلانكا ، أفغانستان ، العراق ، تركيا ، إثيوبيا ، إريتريا ، بوروندي ، الجنوب الأفريقي (بوتسوانا ، موزمبيق ، ناميبيا ، جنوب إفريقيا وسوازيلاند وزيمبابوي ومدغشقر وجنوب شرق أوروبا (أذربيجان وطاجيكستان). يمكن أن يتطور الوباء عندما تكون هناك تغيرات في الظروف البيئية أو الاقتصادية أو الاجتماعية ، مثل الأمطار الغزيرة بعد الجفاف أو الهجرة (عادة من اللاجئين أو العمال) من منطقة غير ملوثة إلى منطقة ينتقل فيها المرض بشدة ؛ يمكن أن يؤدي الانهيار في خدمات مكافحة الملاريا والوقاية منها إلى تفاقم الأمراض الوبائية. عادة ما يؤدي هذا الوضع إلى معدلات اعتلال ووفيات كبيرة بين جميع الفئات العمرية .

المحددات الرئيسية لوبائيات الملاريا هي العدد (الكثافة) ، وعادات عض الإنسان (في الداخل أو في الخارج) ، وطول عمر ناقلات الأنوفيلا. وبشكل أكثر تحديدًا ، يتناسب انتقال الملاريا بشكل مباشر مع كثافة الناقل ، ومربع عدد لدغات الإنسان يوميًا لكل البعوض ، والقوة العاشرة لاحتمال بقاء البعوض ليوم واحد. طول عمر البعوض مهم بشكل خاص ، لأن جزء دورة حياة الطفيل الذي يحدث داخل البعوض (البوغة) - من ابتلاع الخلايا المشعة إلى التلقيح اللاحق - يستمر لمدة 8 إلى 30 يومًا ، اعتمادًا على أنواع البلازموديوم ودرجة الحرارة المحيطة ؛ وبالتالي ، من أجل نقل الملاريا ، يجب أن تعيش البعوض لمدة تزيد عن 10 أيام. أكثر نواقل البعوض فعالية في مكافحة الملاريا هي تلك مثل An. تحدث الغامبيا في أفريقيا ، وهي طويلة العمر ، بكثافة عالية في المناخات الاستوائية ، وتتكاثر بسهولة ، وتستريح وتعيش داخل المساكن ، وتعض البشر في تفضيلها على الحيوانات الأخرى

INCUBATION PERIOD-

فترة الحضانة - بعد لدغة أنثى البعوض الأنوفيلية المصابة ، تذهب البويضات الملقحة إلى الكبد في غضون ساعة إلى ساعتين. الأفراد غير مصحوبين بأعراض لمدة 12 إلى 35 يومًا (اعتمادًا على أنواع الطفيليات) ، حتى مرحلة الكريات الحمر في دورة حياة الطفيل . إطلاق الميروزويت من الخلايا الحمراء المصابة عندما يتمزق يسبب الحمى والمظاهر الأخرى للملاريا. يمكن أن يظهر النوعان المنتكسان Plasmodium vivax و P. ovale كعدوى جديدة بعد أسابيع أو شهور من المرض الأولي بسبب تنشيط hypnozoites المتبقية في الكبد .

فترة الحضانة لعدوى المنجلية حوالي 12 إلى 14 يومًا. تكون فترات الحضانة الأطول أكثر احتمالا في الأفراد شبه المناعي والأفراد الذين يتناولون الوقاية من الملاريا غير الفعالة. فترة حضانة P. vivax و P. ovale حوالي أسبوعين. تحدث معظم الانتكاسات بسبب هذه الأنواع في غضون ثلاثة أشهر. فترة الحضانة لداء الملاريا حوالي 18 يوما. ومع ذلك ، يمكن أن تستمر العدوى منخفضة الدرجة بدون أعراض لسنوات . P. falciparum و الملاريا ليس لديهم طور خامل (hypnozoite) ، وبالتالي لا ينكس

CLINICAL MANIFESTATIONS-

التظاهرات السريرية: تشخص الملاريا الدماغية بوجود الطفيلي في الدم، ويتطلب التشخيص نفي الأسباب الأخرى مثل هبوط سكر الدم، أو التخدير التالي للنشبة postictal، أو أخماج أخرى في الجهاز العصبي المركزي. وحدوث الملاريا الدماغية أكثر شيوعاً في الحوامل والأطفال، وفي الناس غير الممنعين، والأشخاص الذين يأخذون كمية غير كافية من الدواء الوقائي. الأعراض البدئية غير نوعية وتتضمن: حمى متقطعة وعرواءات وصداعاً وغثياناً وقياءً وألماً بطنياً وتعباً عاماً، يتبعها جمود وغيبوبة واضطراب وظيفة الأعصاب القحفية مثل الرأرأة الشاقولية أو الأفقية؛ أو تحرك المقلة إلى الأعلى والأسفل، ويحدث أحياناً شلل العصب السادس. يحدث الصداع في 20-50% من المصابين بالملاريا العصبية، يكون موضعاً على نحو نموذجي وناكساً، وقد تتطور الغيبوبة إلى شكل هائج أو إلى شكل تحت حاد بعد حدوث الاختلاج المعمم وتستمر مدة (1-3) أيام. ونسبة الوفيات في الملاريا الدماغية 20-50% من المرضى، نسبة حدوث الصرع لدى الناجين من الملاريا الدماغية غير معروفة، والمرضى الذين يشفون من الملاريا الشديدة من دون إصابة الجهاز العصبي المركزي قد تحدث لديهم حالة تخليط ذهني حادة تزول تلقائياً حين لا يمكن كشف الطفيلي في الدم، هذه المتلازمة تدعى المتلازمة العصبية التالية للملاريا، وهي أكثر شيوعاً في الأشخاص المعالجين بالمفلوكين mefloquine.

-DIFFERENTIAL DIAGNOSIS  

التشخيص التفريقي - يمكن أن يشبه السعال والصداع والتعب وعدم الراحة في البطن وأوجاع العضلات التي تليها الحمى أعراض المرض الفيروسي. قد يكون صداع الملاريا شديدًا ، على الرغم من عدم وجود تصلب في الرقبة أو رهاب الضوء كما يظهر مع التهاب السحايا الجرثومي أو الفيروسي. قد يكون ألم عضلي بارزًا ، ولكنه ليس عادةً شديدًا مثل حمى الضنك ، ولا تكون العضلات طرية كما هو الحال في داء البريميات أو التيفوس. قد يعاني المرضى المصابون بالالتهاب الرئوي من التراجع الوربي وعلامات أخرى على التنفس الشاق. قد تظهر بكتريا الدم مع صدمة إنتانية.

لا ترتبط الملاريا بالطفح الجلدي (على عكس تسمم الدم بالمكورات السحائية أو التيفوس أو الحمى المعوية أو الطفح الجلدي الفيروسي أو التفاعلات الدوائية). نزيف نمري في الجلد أو الأغشية المخاطية

DIAGNOSIS-

التشخيص: يظهر الطفيلي في الدم بفحص اللطاخات الثخينة والرقيقة الملونة بصبغة غيمزا ويساعد على تحديد أنواع الملاريا. الاختبارات المصلية متوافرة لكن إيجابيتها الكاذبة مرتفعة، وقد تظهر الوذمة الدماغية بالتصوير المقطعي المحوسب في المراحل المتقدمة للملاريا الدماغية، والانفتاق عبر الخيمة من الموجودات الشائعة في التصوير المقطعي أو المرنان.

-MANAGEMENT OVERVIEW

العلاج: يجب أن يوجه العلاج إلى أنماط المتصورات المنتشرة في المنطقة التي تم اكتساب الخمج فيها، وبحسب شدة الملاريا ونوع المتصورات الموجودة في لطاخة الدم. يجب البدء بالعلاج مباشرة بعد إثبات التشخيص أو حين يكون الشك في الملاريا كبيراً. تقاوم  المتصورة المنجلية الكلوروكين في جنوب شرقي آسيا، ومناطق الأمازون في أمريكا الجنوبية، وبعض مناطق من الصحراء الإفريقية الكبرى، لذلك تستخدم في هذه المناطق الأدوية التالية: الكينين مع الدوكسي سيكلين أو المفلوكين أو أدوية جديدة مضادة للملاريا، مثل مشتقات الأرتيميسينين artemisinin  للمسافرين الذين يشك في الإصابة بالملاريا الدماغية لديهم بسبب المقاومة للكلوروكين أو المتصورة غير معروفة المقاومة، ويجب أن يتضمن العلاج البدئي الكينين الوريدي.

 يجب عدم إعطاء الستيروئيدات للمصابين بالملاريا الدماغية؛ لأن إعطاءها سيئ الإنذار، ويجب إعطاء مضادات  الاختلاج للذين لديهم اختلاجات فحسب؛ لأن إعطاء مضادات الاختلاج منوالياً للوقاية يرافقه كذلك سوء الإنذار

Prevention -

 الملاريا سبب مهم للحمى والأمراض الخطيرة في المسافرين العائدين من افريقيا واسيا والامريكيتين.                                                                     
، وهي عدوى خطيرة يمكن أن تكون قاتلة . تشمل تدابير الوقاية تجنب لدغات البعوض والالتزام بالوقاية الكيميائية من الملاريا. ومع ذلك ، يجب على المسافرين أيضًا أن يفهموا أنه لا يوجد نظام للوقاية الكيميائية يضمن الحماية الكاملة وأن الحمى أثناء أو بعد السفر هي حالة طبية طارئة تتطلب عناية طبية عاجلة . قد تشمل الأعراض الأخرى الصداع ، والألم العضلي ،     والسعال ، والغثيان ، وآلام البطن ، والتقيؤ ، والإسهال. 

 

يجب أن يُنصح المسافرون بأن تاريخ سفرهم هو مفتاح مهم لجلب انتباه مقدم الرعاية الصحية في السنة الأولى التالية للتعرض. نظرًا لأن معظم عوامل الوقاية الكيميائية لا تقضي على hypnozoites الخاملة لـ P. vivax و P. ovale القادرة على التسبب في الإصابة بالملاريا الارتدادية (باستثناء البريماكين) ، فإن العدوى بهذه الأنواع قد تستمر لأشهر بعد التعرض على الرغم من الالتزام الكامل بالوقاية الكيميائية  . 

 

يجب على المسافرين الذين يخططون لزيارات مطولة إلى المناطق الموبوءة مواصلة العلاج الوقائي طوال فترة إقامتهم. قد يكون لدى المختبرات المحلية في المناطق النامية معدلات عالية من تشخيص الملاريا الإيجابية الكاذبة ؛ ينبغي نصح المسافرين الذين يصابون بالمرض بالتماس مشورة الخبراء فيما يتعلق بتشخيص وعلاج الملاريا [27-29]. في مثل هذه الحالات ، يجب أن يستمر نظام العلاج الكيميائي جنبًا إلى جنب مع العلاج المقدم محليًا ، ما لم يكن هناك تفاعلات كبيرة بين الأدوية والعقاقير (مثل الميفلوكين مع هالوفانترين). إذا أظهر التقييم الأولي أغشية دم سلبية ، فيجب تكرار أغشية الدم السميكة والرقيقة مرتين (بفارق 12 إلى 24 ساعة

.
تعتبر النساء الحوامل مجموعة خطر مهمة ، لأن الملاريا يمكن أن تكون عدوى تهدد الحياة لكل من الأم والجنين. يزداد خطر الإملاص والإجهاض التلقائي ونتائج الحمل الضائرة الأخرى في سياق الملاريا ، وينبغي نصح المسافرين الحوامل بتأجيل السفر حتى بعد الولادة 
              الوقاية من لدغات البعوض - يجب أن يتلقى المسافرون إلى المناطق الملوثة تعليمات بشأن طرق منع عضات 

 

البعوض من  ؛   تساعد هذه التدابير أيضًا على تقليل لسعات ذبابة الرمل والقراد وأنواع البعوض الأخرى. وتشمل    
(تجنب التعرض في الهواء الطلق بين الغسق والفجر (عندما يتغذى بعوض

ارتداء الملابس التي تقلل من كمية الجلد المعرض
لبس طارد الحشرات
(النوم داخل الناموسيات المعالجة بالمبيدات الحشرية (مثل البيرميثرين
الإقامة في غرف مكيفة الهواء ومفروشة جيدًا